Pitvarfibrilláció

Belgyógyász szakorvos, Dr. Mihály Kinga összegzése a pitvarfibrillációról érthetően!

emboliaveszely

Definíció:

A pitvarfibrilláció a leggyakoribb, szupraventrikuláris ritmuszavar, melynek gyakorisága az életkor előrehaladtával nő. Világszerte az egyik leggyakoribb kockázati tényezője a stroke, a szívelégtelenség, a hirtelen szívhalál és a kardiovaszkuláris halálozásnak. Pitvarfibrillációra hajlamosító leggyakoribb tényezők a magas vérnyomás betegség, az iszkémiás szívbetegség, billentyűhiba illetve a fokozott pajzsmirigy működés.

Mivel a pitvarfibrilláció gyakran tünetmentes, 65 éves kor felett a pitvarfibrilláció szűrése céljából a pulzus tapintása vagy EKG ritmuscsík készítése rendszeresen javasolt.

Típusai:

A pitvarfibrilláció megjelenése, időtartama és spontán megszűnése alapján lehet:

  • újonnan felismert, paroxizmális (2-7 napon belül megszűnik spontán vagy kardioverzóval)
  • perzisztens (7 napnál tovább tart vagy 7 napon túl történik a kardioverzió)
  • tartósan perzisztens (több, mint 1 éve fennálló) és
  • permanens (az aritmia meglétét a beteg és az orvos is elfogadja).

 

Tünetek:

A pitvarfibrilláló betegek számos tünettől szenvednek, melyek közül a leggyakoribbak a szívdobogás érzés, mellkasi szorítás, légszomj, emellett megjelenhet alvászavar, letargia vagy pszichés zavar is. Általánosságban elmondható, hogy a pitvarfibrilláló betegek életminősége lényegesen rosszabb, mint az egészségeseké.

Kialakulásának a vélhető oka/okai:

Számos folyamat, mint például a strukturális szívbetegség, hipertónia, diabétesz, illetve maga a pitvarfibrilláció is fokozza a pitvarok strukturális átalakulását (remodellingjét) mely hosszútávon kedvez a ritmuszavar kialakuláshoz és tartós fennállásához. Emellett, főként a korai megjelenésű pitvarfibrilláció hátterében örökletes genetikai tényezők is szerepet játszhatnak.

Kialakulás kockázatát növelő tényezők:

A pitvarfibrillációra hajlamosíthatnak az alábbi tényezők: előrehaladott életkor, genetikai hajlam, magasvérnyomás betegség, billentyűbetegség, szívinfarktus, pajzsmirigy diszfunkció, elhízás, COPD, alvási apnoe, krónikus vesebetegség, dohányzás és a rendszeres alkoholfogyasztás

Diagnózis:

A diagnózis felállításához EKG regisztrátumra van szükség, amelyen szabálytalan RR távolságok és hiányzó p hullámok láthatóak. Fizikális vizsgálat során szabálytalan pulzus tapintható.

depositphotos_75541713-stock-photo-ecg-with-supraventricular-arrhythmias-and.jpg

Emellett elengedhetetlen a részletes anamnézis felvétel, társbetegségek, ritmuszavarhoz társuló egyéb szövődmények felmérése, stroke-kockázat becslése. Laborvizsgálat során TSH, vesefunkció, elektrolitok, teljes vérkép ellenőrzése szükséges. Transthoracalis echocardiographia elvégzése is szükséges, mellyel azonosíthatók a strukturális elváltozások (billentyű betegség, pitvarok mérete, bal kamra funkció, jobb szívfél működése).

Kiegészítő vizsgálatként szóba jön továbbá transoesophagealis echocardiographia (bal pitvari fülcsetrombus kizárása céljából korai kardioverzió vagy katéterabláció előtt), miokardium iszkémia esetén rizikó státusz felmérése alapján terheléses vizsgálat/koronarográfia, stroke gyanú esetén koponya CT/MRI.

Kezelés:

A pitvarfibrilláció kezelése alapvetően 2 részből áll:

  • a stroke prevencióból
  • frekvencia/ ritmus kontrollból.

 

Stroke prevenció:

 

Pitvarfibrilláció jelenléte esetén fel kell mérnünk a beteg stroke rizikóját, melyhez a

vertelen_stroke_kialakulasa (1)
http://www.strikeoutstroke.hu

CHA2DS2VASc pontrendszert* alkalmazzuk. Amennyiben a beteg nem rendelkezik stroke kockázati tényezővel (férfi esetén 0 nő esetén 1 pontot ér el), úgy nincs szükség anticoaguláns kezelésre. Tromboembólia megelőzése céljából orális anticoaguláns terápiában javasolt részesíteni a 2 vagy magasabb CHA2DS2VASc pontszámot elérő férfiakat ill. 3 vagy magasabb pontszámot elérő nőket (IA evidencia). 1 pontot elérő férfi ill. 2 pontot elérő nő esetén megfontolandó az orális anticoaguláns kezelés figyelembe véve a beteg egyéni sajátosságait és preferenciáit (IIa B evidencia).

Az új ESC ajánlás alapján nem billentyű eredetű (non-valvularis típusú) pitvarfibrilláció esetén az új típusú orális anticoaguláns (NOAC: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) kezelést kell előnyben részesíteni, szemben a K vitamin antagonistákkal (KVA). Nem javasolt azonban NOAC kezelés sem mechanikai műbillentyűvel élő betegnél, sem mérsékelt-súlyos fokú mitrális stenosisban. Mivel az új típusú orális anticoagulánsok drágák, alkalmazásukat ez is korlátozza.

CHADS2-VASC-score-and-annual-stroke-risk

K vitamin antagonisták: warfarin ill. acenokumarol tartozik ide. Alkalmazásukat korlátozza a szűk terápiás tartományuk, a gyakori vérvétel (havonta INR kontroll szükséges), valamint hogy a K vitamin tartalmú ételek befolyásolják a szintjét. Ezek alapján gyakori dóziskorrekció válhat szükségessé.

Vérzési rizikó:

A stroke rizikó mellett a vérzés kockázat felmérése is elengedhetetlen, ennek felmérésére több féle pontrendzert is kidolgoztak (pl: HAS-BLED score, ABC, ATRIA). Magas vérzés kockázat esetén sem kell általában felfüggeszteni az OAC-ok adását, hanem azonosítani kell a vérzés szempontjából kockázatot jelentő tényezőket és ezek közül a befolyásolható faktorokat kezelni kell. Amennyiben egy betegnél egyértelműen kontraindikált az anticoaguláns kezelés, úgy bal pitvari fülcsezárás megfontolandó.

Vérzést befolyásolható tényezők: magas vérnyomás, labilis INR érték, vérzésre hajlamosító gyógyszerek szedése, túlzott alkohol fogyasztás

Vérzést potenciálisan befolyásolható tényezők: anaemia, károsodott vese- ill májfunkció, csökkent vérlemezke szám/funkció

Vérzést nem befolyásolható tényezők: genetika, életkor, előzményben major vérzés, korábbi stroke, végstádiumú veseelégtelenség, májcirrózis, malignitás

Vérzéskockázatot jelentő biomarkerek: troponin, vesefunkció

Frekvencia kontroll:

A gyógyszeres frekvencia kontroll akutan és hosszú távon is végezhető béta blokkolóval (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol), digoxinnal ill. non-dihydropyridin típusú calciumcsatorna gátlókkal (diltiazem vagy verapamil. Optimális célfrekvencia 110/min alatti érték, a túlzott bradycardizálás kerülendő!

Ritmuskontroll:

 

Sinus ritmus helyreállításában elektromos vagy gyógyszeres kardioverzió jön szóba. Az antiaritmiás szerek hatástalansága esetén, amennyiben a beteg életminősége a ritmuszavar miatt rossz, katéterabláció is szóba jöhet. Hemodinamikai instabilitás esetén akut elektromos kardioverzió szükséges. Stabil betegnél, amennyiben a ritmuszavar 48 órán túl fennáll, úgy legalább 3 hétig tartó OAC kezelést kell indítani a kardioverzió elvégzése előtt, melyet a beavatkozást követően még 4 hétig folytatni kell (vagy emelkedett stroke kockázat esetén korlátlan ideig). Amennyiben a kardioverzió azonnali elvégzése szükséges úgy transoesophagealis echocardiographia segítségével ki kell zárni a pitvari trombus jelenlétét. Sinus ritmus helyreállításában leggyakrabban alkalmazott gyógyszeres kezelés a Propafenon (akkor alkalmazható, ha strukturális szívbetegség nem áll fenn) illetve az Amiodarone.

 

Felhasznált irodalom: az ESC/EATCS 2016. évi, a pitvarfibrilláció ellátására vonatkozó ajánlása.

A cikket Dr. Mihály Kingának, belgyógyász szakorvosnak köszönjük!

Ajánlott olvasmány mindenkinek, aki az egészségügy bármely területén szakdolgozóként tevékenykedik, valamint Bsc, Msc képzésein résztvevő kollégáknak.